四川省醫療保障局? 四川省中醫藥管理局

關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的實施意見

川醫保規〔2022〕16號

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各市（州）醫療保障局、中醫藥管理局：

為貫徹落實《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》（中發〔2019〕43號）、《國家醫療保障局 國家中醫藥管理局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》（醫保函〔2021〕229號）文件精神，進一步促進我省中醫藥創新發展，加快推進國家中醫藥綜合改革示范區和四川中醫藥強省建設，結合實際，提出以下實施意見。

一、支持中醫醫療機構發展

（一）支持中醫醫藥機構納入醫保定點范圍。及時將符合條件的中醫（含中西醫結合、少數民族醫、中醫診所）醫療機構、中藥零售藥店等納入醫保協議管理，不得設置“玻璃門”、“隱形門檻”。及時將符合條件的定點中醫醫療機構納入異地就醫直接結算范圍，擴大中醫藥服務范圍，提升中醫藥醫療機構的區域輻射力和影響力。按規定將三級公立中醫醫療機構納入首診醫院，合理確定中醫醫療機構住院和門診特殊疾病治療起付標準和報銷比例。

（二）支持中醫藥健康養老發展。支持具有中醫藥健康養老特色的醫養結合機構發展，按規定將符合條件的提供中醫藥服務的基層醫療衛生機構和康復醫院、安寧療護中心、護理院以及養老機構內設中醫醫療機構納入醫保定點范圍，促進中醫藥服務優質資源均衡發展，滿足人民群眾健康需求。

（三）促進“互聯網＋中醫藥”發展。已開展互聯網診療的定點中醫醫療機構，按規定與統籌區醫保經辦機構簽訂補充協議，將符合規定的中醫在線復診、藥品等中醫藥費用納入醫保基金支付范圍，并按規定由各統籌區經辦機構與其所依托的實體醫療機構進行結算。

二、推動中醫藥服務價格改革

（四）支持中醫創新技術。完善新增中醫（民族醫）服務價格項目管理政策，豐富中醫價格項目，常態化開展新增醫療服務價格項目評審，每年至少組織一批中醫（民族醫）新增醫療服務價格項目立項評審。對來源于古代經典、至今仍廣泛應用、療效確切的中醫（民族醫）傳統技術以及創新性、經濟性優勢突出的中醫（民族醫）新技術，簡化新增價格項目審核程序，開辟綠色通道。

（五）完善醫療服務價格動態調整機制。每年至少組織一次調價評估，符合調價條件時，穩妥有序做好價格調整，對體現中醫人員技術勞務價值的中醫服務項目予以扶持，優先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優勢突出、應用歷史悠久，成本和價格明顯偏離的中醫（民族醫）醫療服務項目納入調價范圍。

（六）支持開展中醫特需醫療服務。鼓勵符合條件的公立醫療機構按規定開展診查費（特需）、中醫體質辨識（特需）、中醫健康調養咨詢（特需）等特需醫療服務，并可根據中醫醫師不同級別，在綜合考慮醫師勞務價值、名聲名望等因素的基礎上，由醫療機構自主制定不同的收費標準。

（七）促進中藥優質優價。以省級或省際區域聯盟為基礎，開展中成藥帶量采購，促進中成藥生產企業高質量發展。對公立醫療機構從正規渠道采購的中藥飲片，允許按照購進價格順加不超25%進行銷售。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監管部門的定性為準。公立醫療機構無法提供中藥飲片實際采購票據的，可參照本地區社會藥店購進價格作為監管依據。醫療機構炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實行自主定價。探索將公立醫療機構采購的中藥配方顆粒納入省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺掛網交易，促進交易公開透明。

三、支持中藥和中醫醫療服務項目納入醫保支付范圍

（八）推進中醫藥使用。結合我省實際，建立動態調整機制，按規定將符合條件的民族藥、中藥飲片和醫療機構中藥制劑納入我省基本醫療保險支付范圍。《藥品目錄》內中藥飲片除中藥配方顆粒按照“乙類藥品”管理外均按“甲類藥品”管理。將經國家談判納入醫保目錄的中成藥配備、使用納入監測評估。充分利用“雙通道”藥品管理機制，將參保患者用藥的渠道拓展到定點零售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。將符合《處方管理辦法》和《醫院中藥飲片管理規范》但超出《中華人民共和國藥典》規定常用劑量開具的中藥飲片納入醫保支付范圍。非中醫類別醫師按照衛生健康行政部門有關規定開具的符合條件的中成藥，醫保基金按規定支付。

（九）強化中醫藥在疫情防治中的作用。注重發揮中醫藥在重大疫情防治中的積極作用，建立完善符合疫情診療規范的中醫藥費用按規定納入醫保支付范圍的機制。在重大疫情中，對于國家衛生健康部門診療方案中不在基本醫療保險目錄范圍內且與治療有關的中成藥、中藥飲片、中醫診療項目以及經省藥監部門批準的醫療機構中藥制劑等，按照相關規定臨時納入醫保支付范圍。

（十）支持醫療機構中藥制劑使用。按照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑支付管理暫行辦法》規定，統一全省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑目錄，建立動態調整機制，原則上每年調整一次，及時將符合條件的醫療機構中藥制劑按規定納入醫保基金支付范圍。目錄內的醫療機構中藥制劑在藥品監督管理部門批準的調劑范圍內使用的，可按程序納入醫保基金支付范圍，支持醫療機構中藥制劑的推廣使用。根據醫療機構中藥制劑配制成本、本地區醫療水平、經濟發展水平、醫保承受能力、患者承受能力等因素，按照科學合理、平等協商、動態調整的原則制定醫保支付標準。

（十一）加大對中醫特色優勢醫療服務項目的傾斜力度。及時將療效確切、價格適宜、安全有效，體現中醫特色優勢的中醫診療項目（含治療性康復項目）按規定及時納入我省基本醫療保險支付范圍。逐步統一全省中醫診療項目醫保支付政策，規范使用中醫醫療服務項目，醫保支付不得設置不合理限制，保障參保群眾享受傳統中醫診療服務的可及性。

四、完善適合中醫藥特點的支付政策

（十二）加強醫保總額預算管理。提高醫保總額預算的科學性、合理性，對中醫醫療機構（含中醫醫療機構牽頭組建的緊密型縣域醫共體）在總額預算上適當傾斜。加大對基層醫療衛生機構開展中醫藥服務的支持力度。

（十三）推進中醫醫保支付方式改革。一般中醫醫療服務項目可繼續按項目付費。探索實施中醫病種按病種分值付費，遴選中醫病種，合理確定分值，實施動態調整。在國家發布的中醫優勢病種中遴選發布符合四川實際的病種，優先納入按病種付費范圍，推進按中醫療效價值付費，實行中西醫同病同效同價。鼓勵市（州）先行探索中醫優勢病種按病種付費，中醫醫療機構可暫不實行按疾病診斷相關分組（DRG）付費，對已經實行DRG和按病種分值付費的地區，適當提高中醫醫療機構、中醫病種的系數和分值，充分體現中醫藥服務特點和優勢。遴選康復醫療、安寧療護等需要長期住院治療且日均費用較穩定的中醫優勢病種實行按床日付費。及時將國家制定的日間病房病種目錄納入病種付費，合理確定付費標準。建立完善支持改革創新的激勵機制，鼓勵市（州）積極探索開展中醫醫保支付方式改革。

（十四）建立中醫藥臨床應用的激勵機制。加強中醫藥定點醫療機構考核，在DRG/DIP支付清算工作中，實行中醫醫療機構中醫藥診治率（簡稱中治率）與醫保支付掛鉤的激勵機制，有效促進中醫藥服務的臨床應用，體現中醫藥價值、促進中醫醫療機構良性發展。中治率是指中醫醫療機構住院中藥飲片、中醫醫療服務項目、中成藥、醫療機構中藥制劑四項收入之和占住院醫療收入比例。

（十五）支持基層醫療機構提供中醫藥服務。鼓勵定點中醫醫療機構在其診療范圍內承擔醫保門診慢特病的診療，充分發揮中醫藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫療衛生機構開展按人頭付費，鼓勵家庭醫生提供中醫藥服務，鼓勵中醫醫師和有條件的中醫診所組建團隊開展家庭醫生簽約服務。醫保部門加強協議管理、完善結算辦法、加強績效評價，完善結余留用的激勵政策，鼓勵引導基層醫療衛生機構提供適宜的中醫藥服務。

（十六）推進緊密型醫聯體建設。支持建設中醫醫療機構牽頭組建的緊密型醫療聯合體，實行總額付費、加強監督考核、結余留用、合理超支分擔的支付政策，推動優質中醫藥醫療資源下沉到基層醫療衛生機構，提升基層中醫藥服務能力。

（十七）發揮中醫藥在門診共濟保障中的作用。建立健全基本醫療保險門診共濟保障機制，將符合醫療保障政策規定的門診醫療費用（包括中醫診療項目、中藥飲片、民族藥品和中藥制劑等）納入統籌基金支付范圍；將參保人員在定點醫藥機構發生的應由個人負擔的中醫藥醫療費用，納入職工基本醫療保險個人賬戶支付范圍，降低群眾使用中醫藥醫療費用負擔。

五、強化基金監管

（十八）加強日常監督管理。健全常態日常監管機制，堅持深入推進打擊欺詐騙保專項治理，結合日常監管、省級飛檢，加強對中醫藥定點醫藥機構醫保基金支出管理。重點查處中醫藥定點醫藥機構虛假診療行為，以防范虛構醫藥服務項目、套項收費、過度醫療為方向，加強對中醫藥定點醫藥機構違法使用醫保基金行為的監管，推進定點中醫藥機構落實基金使用主體責任，合理使用醫保基金，規范中醫藥診療服務行為。

（十九）完善智能監控系統。持續推進醫保智能監控制度建設，針對中醫藥行業特點及中醫藥定點醫藥機構違法違規使用醫保基金行為特點，建立和完善智能監控知識庫、規則庫、大數據模型。

（二十）健全綜合監管制度。建立并完善醫保部門和中醫藥主管部門相互配合、協同監管的綜合監管制度。加強信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用，完善部門聯席會議制度，建立聯合工作機制，開展聯合檢查，加強綜合監管效能，依法嚴厲查處各類定點中醫藥機構違規違法犯罪行為。

各地醫保部門、中醫藥主管部門要高度重視，統一思想，加強組織領導，進一步明確任務和責任，細化工作措施；要做好部門協調，完善部門聯動、協同監管、定期會商等工作機制，統籌推進醫保支持中醫藥傳承創新發展的相關措施；要充分發揮中醫醫療機構在醫保支付管理的作用，及時將中醫藥學等相關專家納入醫保專家庫，完善專家決策咨詢制度。

本文件發布之前的政策與本意見不一致的，以本意見為準。各地在貫徹落實中遇到的重大問題，要按照職責職能范圍及時上報省醫保局、省中醫藥管理局。

六、施行時間及有效期

《實施意見》2022年12月27日起施行，有效期5年。

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